Mit diesem Formular können Sie Ihr Rezept vorbestellen. Möglich sind maximal drei Medikamente. Wollen Sie weitere Medikamente bestellen, so rufen Sie das Formular bitte anschließend erneut auf.
Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden.
Die bestellten Rezepte können nach 2 Werktagen in der Praxis abgeholt werden.

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

E-Mail-Adresse *

Medikament *

Größe *

Medikament

Größe

Medikament

Größe

Zusätzliche Nachricht

Hinweise zum Mailversand
Ihre E-Mail wird zwar von uns vertraulich behandelt, doch was während der Zustellung geschieht, darauf haben wir keinen Einfluss.